Les différents interlocuteurs/ phases

Niveau ministériel et méthodologie

A ce stade, on peut imaginer que le ministère de la santé est en train de finaliser la méthodologie, de manière à produire un arrêté et le valider par une parution au Journal Officiel. Ce temps étant un préalable impératif pour la définition d’un nouveau zonage, notamment avec modification du curseur de la population concernée par les différentes zones. A noter également que la FFMKR essaie de faire infléchir certains critères pour limiter les effets pervers déjà identifiés par la méthodologie se référant à l’APL.

DREES, UNCAM et détermination du zonage

S’appuyant sur la DREES, il ne faut pas être dupe : l’assurance-maladie est à la manœuvre, puisqu’elle s’appuie sur son fichier (FNIPS) et sur le SNIIRAM, auquel elle a totalement accès, ce qui n’est pas le cas aussi facilement pour d’autres acteurs potentiels de la question de la démographie, d’où la parution du fichier proposant un zonage selon l’APL 2022 le 15/11/2023.

Cette définition du zonage peut aller vite, ou être retardée dans l’attente de la prise en compte éventuelle de l’APL 2022. Il est difficile de déterminer la rapidité ou non de l’application
d’un nouveau zonage à cette étape.

URPS, ARS et adaptation régionale

Cette étape est consultative au départ, mais est un passage obligé qu’il ne faut pas négliger. Ainsi, l’URPS MK ARA, s’appuyant sur la commission ad hoc, émet potentiellement des propositions de modifications du zonage comme déjà évoquées, ainsi qu’un avis sur le zonage proposé. Il en est de même pour la CPR. Ce double avis est transmis à l’ARS : le directeur général de l’ARS ARA valide en partie, en totalité ou non les propositions potentielles et l’avis est transmis à la CRSA (Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie).

CRSA, directeur général de l’ARS et arrêté de zonage

La CRSA, sorte de parlement de l’ARS, se réunit en séance plénière, plutôt en début d’année civile. C’est à cette occasion qu’elle émet un avis officiel sur le zonage proposé.

Le directeur général de l’ARS ARA doit attendre la tenue de cette séance plénière, qui ne se réunit qu’une à deux fois par an selon cette modalité, mais il n’est pas tenu de suivre l’avis de la conférence. Il est cependant tenu par le respect d’une durée maximale de 2 mois pour définir son positionnement. D’ailleurs, en 2019 il avait été amené à ne pas suivre l’avis négatif de la CRSA. Son avis est la dernière étape, puisque s’en suit l’arrêté de zonage, moment crucial qui permet d’appliquer tout ce qui est prévu au sein de l’avenant concerné.

Chronologie possible

Il est compliqué de réaliser un schéma clair quand aux délais, par principe non maîtrisés à l’extérieur des structures.

Aussi, peut-on esquisser 3 scénarii possibles :

1/ définition du zonage par l’assurance-maladie sur les bases de l’APL 2021 au milieu de l’automne. Le ministère valide la méthodologie du zonage, ce qui permet de demander à l’URPS MK ARA de se prononcer : par sa commission « démographie », puis par un avis officiel avant la fin de l’année 2023. Une proposition de modifications dans la limite de 2,5% de la population régionale, ce qui permet un avis de la CRSA en janvier 2024, d’où la possibilité d’un arrêté de zonage par le DG de l’ARS ARA vers mars 2024.

2/ le ministère valide la méthodologie en fin d’automne, ce qui fait aussi un décalage pour l’établissement du zonage par l’assurance-maladie en fin d’année 2023, voire début 2024. S’en suit l’avis de l’URPS MK ARA, mais pas avant la séance plénière de la CRSA. Il peut être envisagé une réunion en séance plénière avant l’été 2024, ce qui pourrait permettre un arrêté de zonage par le DG de l’ARS ARA courant de l’été 2024.

3/ le ministère valide la méthodologie entre fin d’automne 2023 et début d’année 2024, l’assurance-maladie se donnant alors le temps d’attendre l’APL 2022 pour établir le nouveau zonage, proposé alors au printemps 2024. Dans ces conditions, il est possible à l’URPS MK ARA de proposer modifications et avis plutôt en fin d’été ou à l’automne 2024, d’où un avis de la CRSA en début 2025 et un arrêté de zonage en février ou mars 2025.

Tout est envisageable, y compris en croisant divers paramètres, mais le fait de rajouter une séance plénière de la CRSA est peu probable, mais il faut aussi intégrer que le DG de l’ARS ARA a toujours été le dernier à rendre son arrêté (fin 2012 pour le zonage lié à l’avenant 3, signé le 10/12/2012, et mars 2019 pour le zonage lié à l’avenant 5, signé le 6/11/2017). Concrètement, si l’assurance-maladie veut aller très vite, c’est possible et un arrêté de zonage est envisageable dès le printemps 2024, mais avec calendrier très serré, ce qui peut légitimement nous amener aussi vers le début 2025.

Le conventionnement sélectif

Règles essentielles

Qu’il s’agisse de la règle du « 1 pour 1 », de la désignation du successeur dans un délai contraint, du délai maximum de 2 années pour s’installer après accord de conventionnement, ou encore le nombre minimal de 1200 actes/an pour prétendre à un conventionnement dans les zones « non prioritaires ».

La marche à suivre

Les contrats incitatifs

Il y a des points communs résumés dans le tableau ci-dessous:

Contrat d’aide à la création de cabinet de kinésithérapeutes (CACCMK)

Contrat d’aide au maintien d’activité des kinésithérapeutes (CAMMK)

Contrat d’aide à l’installation des kinésithérapeutes (CAIMK)

Ce qui semble légitime d’être modifié

Les interlocuteurs

Ceux qui sont trop présents

Ce sont les deux parties liées par la négociation conventionnelle : l’assurance-maladie et les
syndicats de la profession. La première est juge et partie quant à l’influence du nombre de kinésithérapeutes, impliquant un souci grandissant d’accès aux soins alors que le but poursuivi reste la diminution des coûts. La seconde partie est persuadée que le contrôle de la démographie est la seule marge pour compenser les avancées de la profession via les négociations.

Ceux qui devraient être plus que présents

L’accès aux soins étant problématique, le contrôle de la démographie professionnelle devrait impliquer autant la DTD ARS (Délégation Territoriale Départementale de l’ARS) que chaque CDOMK (Conseil Départemental de l’Ordre des MK) correspondant. Ceci n’interdirait pas le lien entre l’institution ordinale départementale et ses deux autres niveaux (régional, national) ainsi que le lien entre le ministère de la Santé et les correspondances régionales que sont les ARS.

Ceux qu’il ne faut pas oublier

Il y aura nécessairement une place pour l’assurance-maladie et les syndicats sur le plan départemental, afin d’établir au mieux le zonage et d’apporter des aides dans des zones très en tension, auxquels s’ajouteront chaque URPS MK, du fait de leur expertise en la matière, et chaque CTS (Conseil Territorial de Santé), leur représentativité locale étant essentielle, d’autant qu’on y trouve les députés de chaque département.

La méthodologie relative au zonage

Il s’agit de se référer à 3 zones distinctes :

1. une « sous-tension », où il pourra être question d’aides incitatives,
2. une « neutre », où il n’y a aucun souci de manque ou de « surplus »,
3. une « sensible», où il pourrait y avoir un risque de surreprésentation, aggravant alors les déséquilibres de répartition, et donc d’accès, au sein de ces territoires.

C’est sur ce dernier type de zone que la contrainte pourra peser. Il s’agirait aussi de ne pas être bloqué par les bassins de vie définis actuellement, mais plutôt sur des découpages pouvant se rapprocher des CPTS en allant de 40000 à 50000 habitants, mais aussi par quartiers ou cantons pour les communes de plus de 50000 habitants. Ainsi, Grenoble ne serait plus une seule et même zone.

La proposition de méthodologie permettant de définir le zonage peut être résumée avec les étapes essentielles suivantes, étant réalisées par séquences réitérées toutes les deux années :

1. à partir des données ordinales, des études des URPS MK, des données économiques et sur les besoins en santé, ainsi que des demandes territoriales identifiées, 3 instances, que sont l’URPS MK, chaque CPD locale et un groupe de chaque DTD ARS, présentent un état des lieux et des données quantitatives et qualitatives pour définir un zonage adapté, ce travail se faisant sur une durée maximale d’une vingtaine de mois
2. chaque CTS est destinataire de ces données, de manière à proposer un premier zonage, pour lequel il demande avis à différentes instances, telles l’URPS MK associée au CROMK et la CPD associée à la DTD ARS, l’instance CTS proposant ensuite un zonage dans le délai maximal d’un mois
3. le circuit suivant d’un mois est un circuit d’amélioration à la marge (maximum par % de population), passant par l’URPS MK, la direction DTD ARS et le CTS après informations venant de l’URPS MK, ces 3 instances émettant un avis formel, avec validation, amendements souhaités ou refus pour partie
4. C’est ensuite la CRSA, qui au maximum 2 semaines et demie pour transmettre son avis officiel au DG de l’ARS
5. Ce dernier validera ou amendera le zonage dans une limite maximale prédéfinie, ce qui fait que toutes les deux années, un zonage adapté sera réalisé et les instances régionales et départementales en seront avisées.

La gestion des zones “sensibles”

Il revient à chaque MK désireux de s’installer de se renseigner auprès de la DTD ARS ou du CDO du département visé par l’installation.

Si la zone ciblée est « neutre », il pourra s’inscrire auprès du CDO selon la procédure d’inscription au tableau classique.

Si la zone est « sous tension », il en sera de même, mais il pourra aussi demander des aides conventionnelles auprès de la CPAM s’il choisit d’être conventionné.

Si la zone est « sensible », il dépose un dossier d’installation auprès de la DTD ARS, cette instance ayant un délai maximal de 2 semaines pour se positionner.

Si la réponse est favorable, le MK complète son dossier pour qu’il soit recevable par le CDO et intègre alors le circuit habituel de l’inscription au tableau, ce qui ne préfigure pas d’un avis favorable, mais d’une procédure habituelle dans laquelle le CDO aura aussi à se prononcer sur l’opportunité de la demande. Il y aura évidemment la possibilité d’appel en cas de refus, passant par le CROMK, éventuellement le CNOM et enfin le Conseil d’Etat.

Si la réponse est défavorable, la demande est susceptible de faire l’objet d’un appel, au même titre qu’un refus d’inscription.

Si la démarche d’inscription au tableau de l’ordre peut aller de plusieurs jours à 7 mois et demi, en intégrant les appels possibles, ce qui correspond à la procédure d’inscription, la phase de gestion de la demande en zone « sensible » ira de quelques à 1 mois, alors qu’elle peut aller de quelques jours, et plus souvent 1 mois jusqu’à 5 mois si on se réfère au conventionnement sélectif actuel.

Annexes (relatifs à un zonage selon l’APL 2021)

Pour rappel, passage de 29,38% à 50,2% de la population iséroise en zone soumise au conventionnement sélectif, ainsi que de plus de 42 à 67,6% des masseurs kinésithérapeutes, sur la base des données de 2021, mais aussi de 4,91 à 7,51% de la population et de 2,51 à 3,24% des MK dans les zones susceptibles de proposer des aides conventionnelles.

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